"Señor, usted tiene cáncer de próstata, pero no lo vamos a tratar."
La frase, que cada vez escuchan más hombres en todo el mundo, puede resultar difícil de digerir para los pacientes, e incluso todavía genera cierta resistencia en algunos sectores de la comunidad médica.
Sin embargo, es la conducta a seguir en muchos casos de tumores clasificados como de bajo riesgo que, según las guías de práctica clínica, deben ser controlados activamente y no tratados, a menos que se observen señales de progresión.
Un artículo publicado en la revista JAMA Internal Medicine dio cuenta de los avances de este cambio de paradigma en Estados Unidos.
El número de pacientes con cáncer de próstata en ese país que recibieron vigilancia activa en lugar de la cirugía o radioterapia aumentó rápidamente en la última década: pasó del 16% en 2010 al 60% en 2018 para pacientes de bajo riesgo y del 8% al 22% en aquellos con tumores de riesgo intermedio favorable.
"Nuestros hallazgos sugieren que los pacientes y los médicos se sienten cada vez más cómodos con la observación de un subconjunto de cánceres con características de bajo riesgo, lo que extiende los beneficios de la vigilancia a más hombres", afirmó el autor principal del trabajo, Bashir Al Hussein Al Awamlh, del área de Oncología Urológica en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt (VUMC).
"Sin embargo -admitió-, queda margen para mejorar la aceptación de la vigilancia activa para alcanzar tasas similares a las de algunos países de Europa o Australia. Particularmente a la luz de datos recientes que demuestran la seguridad de la vigilancia activa en cánceres de bajo riesgo."
"Nos gustaría ver que la marea creciente de vigilancia activa levante todos los barcos", afirmó, en la misma línea, el coautor Daniel Barocas, vicepresidente ejecutivo de Urología en VUMC.
En Argentina, según especialistas consultados por Clarín, la vigilancia activa en cáncer de próstata también se encuentra en ascenso, pero todavía a ritmo lento.
Cáncer de próstata: qué es la vigilancia activa
La vigilancia activa incluye el control activo del cáncer de próstata para evaluar su progresión e intervenir con tratamiento (cirugía, rayos, fármacos) solo si el cáncer progresa.
Se cree que la vigilancia mitiga los efectos adversos asociados al tratamiento de estos cánceres, sin dejar de ser oncológicamente segura, de acuerdo a Jonathan Shoag, profesor asociado de Urología en el Centro de Cáncer Seidman de los Hospitales Universitarios (UH) en Cleveland, coautor del artículo.
"Estos datos muestran que un diagnóstico de cáncer de próstata ya no significa que el paciente se someterá a tratamiento", subrayó.
Y añadió: "Esto fortalece aún más lo que ya son argumentos convincentes de que los beneficios de la detección del cáncer de próstata con PSA superan con creces los daños. Ahora podemos, y lo hacemos, evitar el tratamiento de cánceres que creemos que se comportarán de manera indolente".
En la misma línea, Gonzalo Vitagliano, jefe de Uro-Oncología del servicio de Urología del Hospital Alemán de Buenos Aires, dijo a Clarín que, hasta hace algunos años, paciente que se diagnosticaba era paciente que se trataba.
"Hoy en día no es así. Hacemos una detección temprana y lo que apuntamos es a identificar pacientes con enfermedad clínicamente insignificante (que no van a morir de esa enfermedad) y a diagnosticar pacientes con enfermedad clínicamente significativa".
El cáncer de próstata es el más frecuente en hombres: produce unos 11 mil casos nuevos por año en Argentina y causa más de 3700 muertes.
La importancia de detectarlo en forma precoz radica en que, de ser necesario, el tratamiento puede impedir o retrasar el avance; mientras que hay casos en los que solo se debería indicar seguimiento.
"Es muy grande el número de hombres que tienen enfermedad en etapa muy inicial, a los que solamente se les hace un seguimiento", afirmó Vitagliano, que creó el Consorcio Latinoamericano de Seguimiento en Cáncer de Próstata con el objetivo de aportar evidencia regional sobre ese grupo de pacientes.
Cáncer de próstata: quiénes son candidatos a vigilancia activa
Los resultados de la biopsia, además de otras características tomadas en cuenta por el profesional tratante, permiten clasificar al cáncer de próstata en tumores de bajo riesgo, riesgo intermedio (que se subdivide en favorable y desfavorable), alto riesgo y muy alto riesgo.
"La vigilancia activa es hace muchos años la estrategia de elección en muchos casos de bajo riesgo. Lo dicen las guías urológicas y oncológicas. Está absolutamente demostrado. No es motivo de polémica ni de discusión", dijo a Clarín Juan Pablo Sade, jefe del área de Tumores Genitourinarios en el Instituto Alexander Fleming (IAF) y en el Hospital Universitario Austral.
Un dato: la mayoría de los tumores de próstata son de bajo riesgo (se calcula que entre el 50% y el 60%). "Lo que significa que muchos pacientes son candidatos a vigilancia activa", subrayó.
Es una opción también, "discutiendo caso a caso", en los intermedios favorables. Sin embargo, no hay unanimidad sobre la pertinencia de su indicación en ese grupo de pacientes, a tal punto que el tema fue objeto de debate en el congreso más importante de oncología genitourinaria (el ASCO GU), realizado en febrero en San Francisco, Estados Unidos.
"Expertos internacionales sugirieron que se podría extender la vigilancia activa a intermedios favorables. Es más polémico, hay profesionales a favor y en contra, pero no está mal discutirlo con los pacientes", consideró Sade.
La vigilancia activa es, de hecho, un marcador de calidad. "Si vos en tu servicio de urología u oncología ofrecés vigilancia activa quiere decir que estás haciendo las cosas bien. Significa que estás procediendo de acuerdo a las guías internacionales", sostuvo.
En Argentina, si bien se implementa cada vez más, todavía se encuentra mayoritariamente limitada a centros de referencia.
"La vigilancia activa en la Argentina es muy centro-dependiente -señaló Vitagliano-. En los centros académicos y de referencia está bien divulgada, bien aceptada, bien controlada. Pero todavía se siguen viendo pacientes que son derivados a hacer tratamiento con tumores de bajo grado y hasta se les indica radioterapia y cirugía."
"Para hacer vigilancia activa se necesita un buen patólogo, un buen imagenólogo, un buen urólogo y/u oncólogo (en general lo hacen los urólogos) y sobre todo necesitás una discusión multidisciplinaria, un comité de tumores", enumeró Sade. Esas condiciones las suelen reunir los centros académicos y de alto nivel.
"De a poco, va pasando de estos centros académicos, multidisciplinarios, a lo que llamamos la comunidad. En la comunidad, donde el médico está solo, no tiene tanta experiencia, no discute los pacientes con otros colegas, todo es más difícil", coincidió.
Es que, pese a tratarse de una estrategia validada y con evidencia de efectividad y seguridad demostrada en los pacientes con tumores de bajo riesgo, hay ciertos factores que obstaculizan su ampliación a una gran cantidad de pacientes que deberían ser derivados a vigilancia activa y que, sin embargo, son tratados.
"Cuesta que se implemente en la práctica cotidiana, por resistencia de los especialistas, por intereses, por sesgos, por intranquilidad de los pacientes, por no comprender el concepto, por distintos motivos", enumeró Sade.
"Intervienen un montón de sesgos de las personas involucradas (oncólogos, urólogos, pacientes) que hacen que a veces sean difíciles de implementar este tipo de conductas, donde vos le estás diciendo una persona 'usted señor tiene cáncer, pero no lo vamos a tratar'. Cuesta que entre en la cabeza del paciente, cuesta que entre en la cabeza del urólogo y del oncólogo, porque estamos entrenados para tratar, no para no hacerlo", admitió.
Cáncer de próstata: cómo se controla a un paciente en vigilancia activa
Los pacientes que son derivados a vigilancia activa se tienen que controlar con mayor frecuencia.
Si bien hay esquemas de mínima y de máxima, los especialistas coinciden en que la realización de análisis de sangre para medir el antígeno prostático (PSA) entre dos y tres veces por año, sumado a resonancia multiparamétrica de próstata (en los centros que tienen acceso, como medida complementaria al tacto rectal) y biopsia confirmatoria (a criterio del médico) son los estudios que permiten determinar si el tumor se mantiene estable o progresa y requiere tratamiento.
"Cada vez tenemos mejores imágenes que nos permiten realizar una mejor estadificación de la enfermedad, seguimiento e incluso guiar tratamientos. Hoy podemos realizar mejores protocolos de vigilancia activa en tumores de bajo y muy bajo riesgo", decía en una entrevista con Clarín en 2021 el médico urólogo Juan Ignacio Ramos Suppicich, de la sección de Uro-Oncología del Servicio de Urología del Hospital Ramos Mejía.
Durante la vigilancia, comentó Sade, "se sigue al paciente activamente y se lo intenta influenciar para que haga modificaciones de conducta que no solo redundan en una mejor salud prostática, sino en una mejor salud general, como hacer actividad física en forma regular, bajar de peso y tener más masa muscular y menos grasa corporal, y aumentar la ingesta de algunos alimentos puntuales como tomate, brócoli, granada, cúrcuma, té verde, todo en el marco de una alimentación saludable".
¿Tiene riesgos la vigilancia activa?
Según Sade, los principales riesgos son indicarle vigilancia activa a un paciente mal clasificado como bajo riesgo (cuando en realidad no lo es) o realizar un mal seguimiento y no saber cuándo sacarlo de la vigilancia activa (en caso de que sea necesario) y pasarlo a tratamiento.
No obstante, destaca que el principal riesgo en este escenario es el sobretratamiento y no el subtratamiento. "En general, ante la duda, se trata de más. Se manda a los pacientes a cirugía para sacarles la próstata o se les indica rayos, cuando muchas veces no lo necesitan", afirmó.
En ese sentido, sugiere a los pacientes, en la medida de sus posibilidades, atenderse con urólogos (u oncólogos) entrenados en cáncer de próstata, que les planteen las diferentes opciones ("siempre hay más de una") y que integren equipos multidisciplinarios.
"Es responsabilidad del médico plantearle al paciente los pros y los contras de cada opción. Hay que brindar información y después aconsejar. No simplemente decir 'vos tenés que hacer esto'. Lo informás y después el paciente decide, pero en la población latina, a diferencia de la anglosajona, en el 99,9% de los casos nos preguntan '¿doctor, qué haría usted?'"
"Estamos yendo hacia una mayor cantidad de hombres con el cáncer de próstata bajo riesgo que van a vigilancia activa. Lento, pero vamos por el camino correcto", concluyó Sade, quien es también miembro de la Asociación Argentina de Oncología Clínica.
