Carlos Díaz, médico especializado en administración de sistemas de salud con una destacada experiencia de más de tres décadas, dice que es necesario que las gestiones de los hospitales públicos empiecen a pensar en niveles de cuidado para los pacientes en lugar de servicios, porque cada vez los pacientes tienen más edad y patologías, lo que en medicina se conoce como polipatología y multimorbilidad.
En diálogo con Infobae Leamos, el director de la Especialización de Economía y Gestión de Salud de la Universidad ISALUD intenta llevar la teoría a la realidad: “Imaginemos que a un paciente diabético e hipertenso hay que reemplazarle la cadera. En el quirófano lo opera el cirujano, pero después la lógica del cuidado progresivo se debe extender a toda la atención. ¿Quién es mejor que lo cuide? En este caso, el médico clínico”, responde con habilidad docente.
Gestión clínica por cuidado progresivo es su último libro, el décimo que escribe desde 2002, todos publicados por el sello editorial de la Universidad ISALUD. A lo largo de ocho capítulos, Díaz explica la implementación de un modelo prestacional basado en las necesidades de los pacientes. De este modo, intenta cubrir una carencia editorial en el modo de gestionar hospitales en forma eficiente “porque no hay bibliografía al respecto, solo unos artículos sueltos y comentarios”, refiere.
“En los últimos años –señala Díaz en su libro– los hospitales han sido empujados a cambiar sus servicios en el intento final de maximizar la eficacia y eficiencia de la atención. En particular, las tendencias emergentes están llevando a los hospitales a reorganizar las actividades actuales en torno a los pacientes y sus diagnósticos, en lugar de departamentos centrados en la disciplina o especialidad”.
-¿Por qué plantea que la evolución de los hospitales los llevó a organizarse desde la oferta, como verdaderas burocracias profesionales tecno-científicas, y que han perdido gestión humanitaria?
-Porque fueron pensados de manera tal que los únicos que podían opinar de esto eran los profesionales. El modelo de cuidado progresivo está más enfocado en el paciente.
-¿Por qué se perdió gestión humanitaria?
-Llevo cerca de 25 años dirigiendo establecimientos sanitarios y como siempre digo en el aula nunca vi a un ser humano internado. Me dicen: en la habitación tal hay una cadera, una neumonía, un accidente cerebrovascular. Nunca me presentaron a un ser humano, a un paciente con nombre y apellido. Siempre se refieren al cuadro, a la patología, cuando en realidad pensar la atención centrada en la persona tiene una lógica en la cual es la persona la que demanda información. Y cada persona es única, hay que demostrarle que es única con empatía y dignidad. En varios países del mundo, en Italia, España, Estados Unidos hace tiempo se está aplicando la atención centrada en la persona y el cuidado progresivo por esto de que cada vez los pacientes tienen más edad y patologías.
Díaz cuenta que son los hospitales públicos los que en su mayoría están organizados por especialidades más que por el nivel de cuidado de los pacientes. “En esto pesa mucho su construcción basada en grandes pabellones; no así en las organizaciones privadas que tienen habitaciones individuales y no internan por especialidad”, señala.
El primer hospital que organizó en base al cuidado progresivo es el Domingo Mercante de José C. Paz, después siguió el Hospital Orlando Alassia de Santa Fe, y otros más. El último hospital, “y el primero sin papeles”, apunta, es el Hospital Central Dr. Ramón Carrillo de la provincia de San Luis, inaugurado en abril del año pasado.
Precisamente, Gestión clínica por cuidado progresivo fue confeccionado como respaldo teórico de la organización del establecimiento puntano. Dice Díaz: “Es el hospital más moderno de la Argentina, tiene hasta robótica de farmacia. Es algo muy copernicano en cuanto a sus características: tiene quirófano híbrido, una sala de hemodinamia híbrida que puede convertirse en sala de operaciones o solamente para hacer estudios”.
“Es muy interesante”, se entusiasma Díaz. “A todo lo que ya veníamos trabajando en otros hospitales, en el Central de San Luis se sumó un anillo digital de imágenes, un anillo digital de datos y un edificio inteligente con una central de operaciones, un dashboard, el control de todo el edificio donde se puede ver el funcionamiento, se puede ver qué está pasando con los pacientes en el día y qué sucede en lo estratégico, tiene tres conjuntos de monitores muy grandes. Desde su plan director, arquitectónicamente este hospital fue planteado así. Este trabajo lo presentamos recientemente en Canadá y el año que viene es muy probable que nos presentemos para disputar un premio en el Congreso Mundial de Bioingeniería Médica, en Sudáfrica”, anuncia.
Desde hace doce años, Díaz es el gerente médico del Sanatorio Sagrado Corazón, propiedad de la obra social OSECAC. Y cuenta cómo se trabaja allí: “Tenemos toda la tecnología, pero lo que recibe el paciente es la cordialidad, la sonrisa, la escucha. Puede estar la mejor tecnología, pero sin el corazón…”
-Sin dudas, es lo que más necesitamos y reclamamos los pacientes, tal vez uno de los principales pilares para la cura.
-Tuve la suerte de formarme con grandes maestros, entre ellos los que más recuerdo fueron Don Osvaldo Fustinoni, un gran académico, y Francisco Maglio, que era terapista intensivo y antropólogo. Entonces siempre eso estuvo en nosotros. Hace 41 años que soy médico. No pensábamos de otra manera. Fui terapista intensivo y siempre le di un espacio a la familia en los cuidados intensivos. Esto es científico: un paciente visto desde el punto de vista humano genera más endorfinas. No es algo aislado, hay cambios orgánicos ante esa situación, si no el organismo se pone en alerta. El estrés no es sólo una cuestión consciente, está en el inconsciente, en lo más atávico del hombre.
-¿Y cuáles son los principales desafíos para poder implementar este modelo en los hospitales?
-El primer pilar es la enfermería, es el personal que más tiempo pasa con el paciente. También la medicina clínica, la medicina interna, la que ve al paciente completo. Es un microsistema circular en el cual el paciente va recibiendo la mejor interfase de acuerdo a sus necesidades.
-¿Cómo hay que trabajar con la enfermería?
-Hay que darle competencias para que manejen pacientes quirúrgicos, neuroquirúrgicos y respiratorios. La enfermería también recibe una formación por especialidades, lamentablemente. Es necesario romper un poco con ese esquema de la hiperespecialización que le está haciendo mucho daño a la atención. Eso es también producto de que el conocimiento evoluciona tanto que la vida profesional de las personas tiende a concentrarse en algo que les permita obtener una utilidad y ya no es más el traumatólogo, ahora es el especialista de manos, el especialista del miembro superior, el especialista de tobillo, rodilla, cadera. Esto pasa con la neurología, con la oftalmología y más.
-Al escucharlo pienso qué bueno, un especialista para cada enfermedad…
-Sí, eso es cierto, pero alguien tiene que acompañar al paciente en el recorrido con una historia clínica informatizada y única, porque si no el paciente toma la cartilla médica y dice… “ay me duele la cabeza voy a un neurólogo”, y qué sabe por qué le duele la cabeza. Al final termina diciendo: “¿Me presentás un buen clínico?”. Es muy común, todos los días algún amigo me lo pide.
-Para llevar adelante estos cambios se necesita algo muy importante que es la decisión política.
-Sí, sí. En el caso del hospital de Santa Fe fue el ex gobernador Carlos Reutemann en su momento y en San Luis, del gobernador Alberto Rodríguez Saá. Sin eso no se puede dar.
-En este punto ¿cómo juega la cuestión de la motivación y los magros salarios que recibe el personal de salud?
- Lo que hacemos en este modelo es mejorar la parte fija y poner una parte variable que se vincule al desempeño en equipo, como es un trabajo de equipo de alto rendimiento, siempre lo que hay que premiar es el logro conjunto: la disminución de las esperas, el tiempo de internación, evitar las reinternaciones no programadas. Todo eso se puede medir y se puede remunerar.
- Ante tantas ventajas, ¿cuáles serían los argumentos para no implementarlo?
-Por desconocimiento técnico y también por no generar conflicto con las corporaciones. Cuando uno les explica también a las corporaciones que esto no va en perjuicio de nadie, sino en beneficio de todos, finalmente se cuadra, de hecho, es que lo terminan aceptando.
Gestión clínica por cuidado progresivo se presenta este jueves 1/12 a las 18.30 en la Universidad ISALUD, Venezuela 847, CABA. El décimo libro del doctor Carlos Díaz será comentado por autoridades del Hospital Central Dr. Ramón Carrillo de la provincia de San Luis, y también por los especialistas españoles Beatriz López González Valcárcel, directora de Econometría de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, y Vicente Ortún Rubio, ex decano del Departamento Economía y Empresa de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona.
“Gestión clínica por cuidado progresivo” (fragmento)
Cuidado progresivo
El modelo de progressive care (PC) responde a la necesidad de reducir los residuos (waste), aumentando así la eficiencia hospitalaria. El modelo PC responde a la necesidad de remodelar los procesos de prestación de atención en torno a las necesidades de los pacientes, aumentando la eficacia del tratamiento.
La implementación del cuidado progresivo propone un cambio sustancial en la forma de gestionar los hospitales, por niveles de cuidado y no por especialidades. Esto no es una novedad en la gestión hospitalaria. Sí, resulta innovador agregarle al cuidado progresivo un sistema de gestión de procesos magros (lean healthcare), sistemas de información y de toma de decisiones, digitalización, modalidades de intervencionismo menos invasivas; de extender las fronteras del hospital en sus vínculos con lo pre y post hospitalario, en aumentar las competencias instaladas de la enfermería y de los médicos especialistas en medicina interna. Y con esto propiciar una visión más holística de los pacientes.
Disminuir la variabilidad en los cuidados, disminuir el poder hegemónico médico, y de algunas especialidades en particular. Se debe mejorar la transición de los cuidados para que no se pierda información en el camino. Es posible adaptar a los viejos especialistas que quieren su servicio, sus paredes, para que entiendan que eso es todo el hospital: sus servicios complementarios, los quirófanos y las áreas comunes. Que se vean como clientes internos, que requieren de proveedores de logística, de información y de estructuras que funcionen con equipamientos adecuados, que se comenten e interactúen todos los colectivos intervinientes en la organización.
Qué pretendemos del hospital de cuidado progresivo:
• Que sea una empresa del conocimiento centrado en el paciente. Que el paciente, como sujeto de derecho, esté ubicado en el centro del proceso de atención: mejorar su experiencia como paciente, que no tenga que esperar; que sea tratado con dignidad, con empatía; que no tenga barreras geográficas, de oferta, de organización, económicas ni culturales para el acceso.
• Que ofrezca calidad en todas sus dimensiones. Calidad técnica, satisfacción y percepción de usuario, eficiencia, seguridad del paciente, apropiabilidad y equidad.
• Que ponga énfasis en la seguridad asistencial. Impulsar un programa de seguridad de pacientes y disminuir la incidencia de eventos adversos que puedan ser prevenibles.
• Que brinde acceso a la atención. Por organización adecuada de la oferta, la referencia y contrarreferencia de los pacientes. Que los pacientes estén en el radar de la historia clínica electrónica y tengan derecho a la equidad, recibiendo servicios de acuerdo con sus necesidades.
• Que sea una experiencia positiva de los pacientes en el recorrido personalizado asistencial, mapeo del recorrido de los pacientes para mejorar las experiencias positivas, satisfactorias en los momentos de verdad, para que estos superen las expectativas de los usuarios.
• Que forme equipos de trabajo sólidos. En los servicios como áreas clínicas fuertemente interrelacionados entre sí, partícipes de una gestión participativa por objetivos.
• Que cuente con un centro de formación de profesionales y desarrollo de la medicina traslacional para realizar una transición adecuada entre la evidencia científica y la gestión clínica con el objetivo de disminuir la brecha entre la evidencia y las guías clínicas. Y fomentando así el acceso al conocimiento, simulación, entrenamiento, investigación y benchmarking. Pensando en la mejora continua, calidad sustentada en la gestión de procesos, disminución de la variabilidad. Innovación en la gestión, con pequeñas mejoras en todos los puntos para superar las expectativas de los usuarios. Mejorar las perspectivas y las expectativas, y los resultados, eliminando desperdicios: los ocho desperdicios de sobreutilización de las prestaciones de salud, (i) esperas innecesarias; (ii) falta de calidad desde el comienzo; (iii) stock innecesario de cosas; (iv) movimientos innecesarios de personas e insumos; (v) no escuchar a los que están en el núcleo operativo para transformar el proceso; (vi) subutilización de los recursos cuando se necesitan; (vii) mejorando la logística (just in time y flux tendu: justo a tiempo y anticipatoria o facilitadora de los procesos que siguen) y la ineficiencia, implementando usos adecuados de la tecnología; (viii)estructurar un proyecto sustentable (previsible, factible de ser sustentado por el compromiso del sector público para mejorar la equidad, es decir, sustentable, sostenible y solvente).
• Que ofrezca un modelo asistencial integral. Que involucre aspectos sociosanitarios, la prevención primaria, secundaria, terciaria, la promoción, la rehabilitación y el cuidado paliativo e integrado de cuidado progresivo de continuidad asistencial y longitudinalidad del cuidado.
• Que utilice una metodología organizativa de empresa pública, vinculada fuertemente con la planificación estratégica del Estado, estableciendo una alianza con las autoridades y un vínculo mediante un contrato programa, y ser prestador preferencial —ser socio estratégico del financiador para resolver las patologías más costosas y complejas— de la obra social provincial, estableciendo una modalidad de gestión para transmitir al resto de los establecimientos.
• Que posea un organigrama matricial con el paciente en el centro. Servicios prestadores de cuidado, basales, de apoyo y de gobierno.
• Que cuente con un gobierno clínico basado en la calidad. Coherencia entre planificación estratégica y de los servicios, infraestructura del conocimiento, la complementación, la gestión participativa por objetivos, de los compromisos de gestión traducidos en metas de los servicios y gestión del día a día, producción, calidad, utilización, eficiencia, satisfacción del usuario y equipos de alta calidad profesional, consolidando una gestión por la eficacia.
• Que los cambios impulsados y proyectados en conjunto por este hospital sean producto de decisiones compartidas. Se plantea una ingeniería organizativa basada en la inversión tecnológica, la informática y la gestión por procesos de pacientes y clínica, pero también en el reconocimiento de las restricciones y limitaciones, pero que intentan superar en resultados y bienestar, para lograr legitimidad, y aplicar principios de eficiencia y equidad en el sistema público de salud. La innovación debe centrarse en la mejora de los procesos asistenciales y de apoyo. Con menos burocracia y mayores barreras de acceso.
• Que la separación de funciones financiador-Estado y prestador-hospital se convierta en un vínculo bidireccional para los sistemas adaptativos complejos (top down y bottom up), esté a su vez alineada fuertemente en los objetivos sociales y centrada en la ejecución dentro del establecimiento, más como una especialización que tenga peso en la importancia de desarrollar la alta complejidad asistencial, la eficiencia social, respondiendo a las exigencias cambiantes en las necesidades de la población.
Quién es Carlos Díaz
♦ Nació en Buenos Aires en 1956.
♦ Es director de la Especialización de Economía y Gestión de Salud y profesor titular de Gestión Estratégica en la Universidad ISALUD. Es gerente médico del Sanatorio Sagrado Corazón que la obra social OSECAC tiene en Buenos Aires.
♦ Es autor de diez libros, todos publicados por Ediciones de la Universidad ISALUD. Entre ellos: La empresa sanitaria moderna (2002); Servicios Asistenciales (2006); La gestión clínica: cómo vencer al despotismo ilustrado y los resabios del iluminismo (2015), en colaboración con autores extranjeros.
♦ Desde hace dos años tiene el blog saludbydiaz, con información sobre gestión sanitaria y economía de la salud, que ya recibió cerca de 400.000 visitas.
