Un triste privilegio: Suárez fue el escenario donde hubo una muerte por rabia luego de 13 años

Debilidad en los brazos, alteración de la sensibilidad, intolerancia a la luz, dolor de cabeza, excitación. Los síntomas fueron agravándose con el correr de los días y no encontraban causa aparente.

El antecedente de la mordedura del gato, ocurrido un mes antes, apareció cuando ya era muy tarde para salvar la vida de la mujer de 33 años, del municipio bonaerense de Coronel Suárez, que se convirtió en el primer caso de rabia humana desde 2008 en el país y el tercero en los últimos 20 años.

La rabia tiene una letalidad cercana al 100% una vez que, como ocurrió con la mujer, empiezan a manifestarse los síntomas neurológicos.

Pero también es totalmente prevenible por dos factores que contribuyeron a reducir su incidencia en las últimas décadas: la vacunación masiva de perros y gatos y el suministro de vacuna humana como parte de la profilaxis post-exposición a las personas que sufren mordeduras potencialmente rábicas.

El éxito de esas estrategias hizo que la rabia sea considerada por muchas personas como un problema del pasado. Pero dejar de percibirla como un riesgo favorece la relajación de las medidas que contribuyeron a su control.

El fallecimiento de la mujer de Coronel Suárez, el del chiquito de Jujuy en 2008 mordido por un perro y la muerte de Corrientes en 2001 por la mordedura de un murciélago hematófago son casos infrecuentes que, cada tanto, alertan de la manera más trágica e irreversible que la rabia es hoy una amenaza no eliminada.

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Tres muertes en 20 años

"Solo puede haber una consecuencia positiva de este desgraciado caso: que sirva como experiencia, reforzando las medidas necesarias para que no vuelva a ocurrir". Así concluía una publicación de 2009 en la revista Medicina que analizaba la muerte del nene de Jujuy.

Pero volvió a ocurrir.

"Un caso de rabia humana representa una debilidad en el sistema de salud debido a que existen herramientas para prevenir la enfermedad", dice a Clarín el virólogo Daniel Cisterna, investigador principal en el Laboratorio Nacional de Referencia de Rabia, en el Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI) - ANLIS Malbrán y uno de los autores ese artículo, cuyo cierre hoy se reactualiza.

"La mujer mordida por un gato callejero no pudo recibir a tiempo la profilaxis (vacunación) post-exposición que habría podido salvar su vida debido a que concurrió muy tarde a consulta médica, a más de un mes de haber sufrido la mordedura, cuando la presencia de sintomatología nerviosa, que se fue agravando hasta llegar a los signos típicos de la encefalitis rábica, hacía inevitable el desenlace fatal", afirman la médica Silvia Cosido, jefa de Profilaxis de Rabia Humana del Hospital Durand, y la veterinaria Liliana Ramayo, ex jefa de la División Productos Biológicos del Instituto de Zoonosis Luis Pasteur.

Y agregan: "Este caso es un ejemplo elocuente de la importancia de concurrir al médico en el menor plazo posible luego de ser mordido por un animal susceptible de transmitir la rabia, a fin de que el profesional evalúe el caso y disponga de los procedimientos más apropiados. La rabia es una enfermedad mortal, pero puede ser prevenida por una vacunación post-exposición efectuada a tiempo"

Para Cisterna, uno de los aspectos en los que se manifiesta la falla del sistema sanitario es en la falta de concientización respecto del riesgo vigente que representa la rabia, una enfermedad que, por sus características, no puede ser erradicada.

"Se piensa en la rabia mucho tiempo después, porque no se la considera una enfermedad de importancia. La persona no concurrió porque no estaba consciente de que existe todavía rabia en los murciélagos ni del riesgo de no concurrir a un servicio para recibir la atención correspondiente", dice.

El infectólogo Tomás Orduna, jefe del servicio de Medicina del Viajero del Hospital Muñiz, considera que el bajo nivel de alerta está fuertemente instalado a nivel poblacional. "En el alerta poblacional hay que involucrar al equipo de salud que lo tiene que tener muy claro y activar la sospecha de inmediato, pero si el paciente no consulta el sistema de salud no puede hacer nada", afirma.

En tanto, Marco Antonio Natal Vigilato, asesor en Salud Pública Veterinaria Inocuidad de Alimentos y Zoonosis del Centro Panamericano de Fiebre Aftosa y Salud Pública Veterinaria de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) consultado por Clarín señaló que esta muerte "desata un alerta de que la rabia es una enfermedad presente y que las acciones de fortalecimiento de las capacidades de vigilancia, prevención y control, así como la comunicación a las personas a través de trabajos educativos es primordial para la prevención de esa mortal enfermedad".

Cada 28 de septiembre se conmemora el Día Mundial contra la Rabia (DMR) para promover la lucha contra esta enfermedad, aumentar la concientización sobre su prevención y conmemorar los logros alcanzados. Este año, el lema es "Rabia: hechos, no miedo".

Pandemia y vacunación

La pandemia de coronavirus paralizó al mundo durante buena parte de 2020 y su onda expansiva no dejó actividad sin alcanzar. En lo que respecta a rabia, ese impacto se vio principalmente en el descenso de la vacunación de perros y gatos, ?que deben ser vacunados anualmente.

"Impactó en los indicadores de todas las enfermedades inmunoprevenibles. Eso no sucedió solo acá, sino en todos los países. Los indicadores de vacunación en mascotas bajaron ostensiblemente durante la pandemia. No se pudo hacer actividad de vacunación, de control de foco de murciélagos, lo que pudo haber tenido algún tipo de relación en este caso humano", analiza Cisterna.

Víctor Castillo, responsable del Departamento de Prevención y Control de Zoonosis del Instituto Pasteur, coincide en que la crisis sanitaria influyó "muy negativamente" en la vacunación."No hubo campaña antirrábica anual extramuros y tambien se resintió el servicio de Acciones Comunitarias de la Salud, aunque se siguieron prestando los servicios requeridos, con toda la bioseguridad requerida". El vacunatorio del Pasteur no interrumpió nunca la atención, aclara.

"Todo lo que fue campaña fue desalentado por la acumulación de gente", señala asimismo Fernando Beltrán, jefe de la División Inmunología y Diagnóstico del Instituto Pasteur. "Incluso la atención en consultorio no se permitía prácticamente. Después se intentó retomar, pero quedó sujeto a la disponibilidad de cada municipio."

Qué es la rabia

La rabia es una encefalomielitis (inflamación del cerebro) vírica aguda e incurable. Los síntomas clásicos en las personas incluyen manifestaciones de hiperexitabilidad creciente, con fiebre, delirios y espasmos musculares involuntarios generalizados y/o convulsiones que evolucionan a un cuadro de parálisis con alteraciones cardiorrespiratorias, ingreso en estado de coma y la muerte.

Se transmite por la inoculación de virus contenido en la saliva de un animal infectado principalmente por mordedura y más raramente por rasguño o lamido de mucosas.

La rabia está presente en todos los continentes y afecta a más de 150 países, según datos de la Organización Mundial de la Salud. Es responsable de unas 60.000 muertes humanas al año y en la gran mayoría de esos casos, el perro es la fuente de infección.

En Argentina se registran principalmente cinco variantes de virus rábico: variantes 1 y 2 (canina), variante 3 (murciélago hematófago) y variantes 4 y 6 (murciélagos insectívoros).

Transmisión secundaria

Daniel Cisterna destaca que el de Coronel Suárez fue "un evento biológico rarísimo", en el que un gato, mordido previamente por un murciélago con rabia, termina atacando a una persona. Se trata de un caso de transmisión secundaria de la variante 4, de los que hay muy pocos descriptos a nivel mundial.

"Es un evento muy aislado, muy azaroso, que te toque un murciélago rabioso que esté con un gato no vacunado y que este después la llegue a transmitir. La ventana de oportunidad está por ahí", explica Fernando Beltrán.

¿Por qué se trata de un evento aislado? Porque lo más probable es que el gato muera de rabia antes de transmitirla a una persona.

"En Argentina la rabia está controlada. Generalmente, al hablar de control se hace referencia a las variantes terrestres, la 1, que es el virus calle, que en la Ciudad tuvimos hasta 1981. Luego, en 2008 hubo un perro importado de Bolivia positivo a esta misma variante (y que hizo rabia en CABA). A nivel nacional, esta variante se detectó por última vez en 2018 en Tartagal, Salta", indica Beltrán.

"El caso de los murciélagos es como el ciclo silvestre dentro de la ciudad, entonces no se habla demasiado de este control, porque es muy aleatorio, pero pensamos que hay que darle importancia, más allá de que sea algo esporádico, porque si se produce el evento, si se conjugan los factores, como en el caso de Coronel Suárez, puede haber un deceso", advierte.

En baja

La década del 80 marcó un punto de inflexión en el control de la rabia en el país. En los 10 años anteriores (1970-1979) se habían producido 77 muertes por rabia humana. Mientras que en los últimos 40 años (1981-2021) fueron 13 (solo cinco desde los 90 en adelante).

Esa baja está estrictamente relacionada con la caída en los casos de rabia en perros y gatos. Tras un pico de rabia en 1976 (con 4811 casos en perros, 388 en gatos y 18 muertes humanas), comienza un descenso significativo que luego se mantiene, según se observa en las estadísticas del Sistema de Información Regional para la Vigilancia Epidemiológica de la Rabia (SIRVERA).

"Este descenso responde a las acciones de control que fueron implementadas en repuesta al incremento de los casos", sostienen Cosido y Ramayo en su sitio rabia.com.ar.

Entre los años 2013 y 2020 se registraron en nuestro país 31 casos de rabia canina en las provincias de Jujuy, Salta, Chaco, Formosa por las variantes 1 y 2; y en Córdoba vinculada a murciélagos. En felinos, durante ese período, fueron 12 los casos y ocurrieron en Córdoba, Buenos Aires, Santa Fe, Salta, La Rioja y Tucumán. Todos los gatos fueron contagiados por murciélagos.

"Argentina ha avanzado significativamente en la eliminación de la rabia humana transmitida por el perro", sostiene el asesor de OPS. "Desde hace varias décadas no registra ninguna persona con rabia de origen canina. También los casos caninos de la variante viral 1 son muy esporádicos y limitados a zona fronteriza", analiza.

Sobre los desafíos, señala que "el país necesita fortalecer su vigilancia de la rabia a nivel nacional y revisar sus programas en las provincias. Sin embargo, creemos que reúne todas las condiciones para una validación y verificación de la eliminación de la rabia de origen canina".

En 2019, México se convirtió en el primer país de la región en validar la eliminación de la rabia humana transmitida por el perro.

Más que perros y gatos

El coronavirus puso a los murciélagos en el banquillo de los acusados. Y, en lo que concierne a la rabia, con el ciclo terrestre bajo control, estos mamíferos voladores son hoy a nivel local la especie reservorio que registra la mayor incidencia.

Según el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, entre 2013 y 2020, el 82% de los casos de rabia animal reportados en el país correspondieron a murciélagos insectívoros (631 casos). Además, un 12% fueron notificaciones de rabia en bovinos y equinos (98 casos), un 4% perros, un 1% gatos y 1% en otros animales silvestres (4 casos en zorros y coatíes).

Sobre ese punto, Silvina Muñiz, presidenta de AVEACA (Asociación de Veterinarios Especializados en Animales de Compañía de Argentina) destaca la importancia de derrumbar ciertos mitos o falsas creencias que aún persisten en torno a la rabia, principalmente vinculados a los animales transmisores.

"El primer mito es que solo los perros y los gatos transmiten rabia. Los murciélagos, monos, ardillas y otros mamíferos pueden transmitirla", subraya.

"También se piensa que los animales que viven en departamento no requieren vacunas, porque no están en contacto con animales callejeros. Esta también es una falsa creencia: los animales domésticos indoor también pueden contraer rabia, se pueden contagiar por ejemplo por murciélagos, que son muy comunes en los edificios y transmiten la enfermedad", subraya.

Cisterna, no obstante, aclara que solo el 1% de los murciélagos que viven en las ciudades tienen rabia, aunque si se toman en cuenta las estadísticas de los ejemplares que la gente lleva a analizar a los laboratorios ese porcentaje se eleva a entre el 5-7%. "Eso ocurre porque los que se estudian son los que se encuentran de día, en el piso, que están enfermos, por lo que hay un sesgo en ese resultado".

Murciélagos: controlar, no demonizar

Contra la "demonización" de los murciélagos, que se profundizó a partir de la pandemia, el virólogo hace hincapié en que son animales que tienen un "rol beneficioso dentro del ciclo ecológico" que abarca desde el control de insectos hasta la polinización ciertas especies vegetales. "Me gusta destacarlo porque ahora hay como una especie de animadversión contra ellos", comenta.

Fernando Beltrán apunta también que el porcentaje de murciélagos con rabia se mantiene estable. "En el interior está el caso del vampiro, que es más frecuente en el tema del ganado. No es frecuente que ataque a humanos, pero ha pasado."

Sobre los insectívoros, que son los que habitan en las áreas urbanas, "normalmente no muerden a las personas salvo que estén rabiosos, porque no son animales agresivos per se. La mayoría de los accidentes ocurren cuando están en el piso y la persona lo quiere agarrar", suma Cisterna.

Y añade: "La característica que tienen los murciélagos insectívoros es que, pese a que son insectívoros muerden, la mordedura es muy pequeña y a veces poco perceptible. En cambio, los vampiros tienen una mordedura como de sacabocado, hacen sangrar y en su saliva tienen una sustancia anticoagulante para que puedan ir chupando la sangre. No viven en áreas urbanas, son silvestres. Pero hay registros de que empiezan a invadir los nichos ecológicos de otras especies por el avance de las ciudades".

Qué hacer ante un mordedura

"El caso de la paciente fallecida en Coronel Suarez llevó miedo a mucha gente que antes no consultaba por una mordedura de animal e hizo reflexionar a muchas otras personas sobre que todavía existe la rabia", dice Silvia Cosido.

Por mes, en el Hospital Durand -el centro antirrábico de la Ciudad- se atienden alrededor de 320 personas y se aplican 770 dosis al mes de vacuna antirrábica.

La demanda suele incrementarse en esta época, dado que con la llegada del calor y los días más lindos, hay más actividad al aire libre. Los lunes son los días más agitados, dice Cosido, porque los fines de semana "se sale más a pasear y hay más mordidas".

La profilaxis post-exposición se basa en la vacunación acompañada o no, según el caso, de la administración de gammaglobulinas antirrábicas.

-¿Cuándo hay que acudir al médico ante la mordedura de un animal?

-Se debe acudir cuanto antes a una sala de emergencias o guardia; no hay un plazo estimativo, es lo antes posible. En el momento de la lesión hay que lavar la herida con agua y jabón blanco o lo que tengan a mano para desinfectar, después será derivado a un centro antirrábico (cada municipio tiene uno).

La médica ejemplifica cómo es el circuito en la Ciudad: "El paciente consulta generalmente en una guardia, donde le hacen la primera curación; de ahí lo derivan al Pasteur. Le indican que concurra al Durand, a Profilaxis y Rabia Humana, Pabellón Romano, donde lo atenderá un equipo conformado por médicos y enfermeras especializados en atención de mordeduras potencialmente rábica para evaluación de tratamiento".

-¿Y qué hay que hacer en caso de entrar en contacto con un murciélago?

-En el caso de tener contacto con el murciélago, o amanecer y encontrar uno en la habitación, se lo puede llevar al instituto de zoonosis de la región; donde se lo puede analizar y, según su diagnóstico, se tendrá que vacunar o no. Si da positivo, se aplicará vacuna y gammaglobulina más la antitetánica, si corresponde. Si da negativo solo antitetánica, si corresponde. También se evaluará la herida para ver si es necesario indicar un antibiótico.

Para agarrar un murciélago hay que tirarle una toalla encima, luego se coloca un balde que lo cubra y se desliza por debajo un cartón u otro elemento plano. Y se lleva al centro de zoonosis. Si el murciélago se va por la ventana, debe concurrir a la guardia si es necesario, y de allí al antirrábico, y se le indicará vacuna y gammaglobulina.

-¿Cómo es el tratamiento antirrábico que se realiza a personas expuestas? 

-Hay dos tipos de tratamiento: pre-exposición y post-exposición. En la pre-exposición, se aplican dos dosis de vacuna a veterinarios y trabajadores de laboratorio donde se fabriquen vacunas. En la post-exposición, los casos de mordidos en los que no se ubique el animal (es decir, que no se lo pueda poner bajo observación veterinaria durante 10 días), deben ser vacunados.

El esquema es de cuatro dosis -precisa Cosido-, dos el primer día, una tercera dosis al séptimo día, y la cuarta dosis a los 21 días. También se evalúa la herida; en el caso de necesitar sutura, se la realizará. Y en el caso de que se necesite antibiótico, se da amoxicilina clavulanico, y la vacuna antitetánica, que tiene una duración de diez años, en el caso de que no se la haya dado antes.

Alerta viajes

Los viajeros con destinos exóticos son otro de los targets de usuarios potenciales de la vacuna aplicada en instancia de pre-exposición, señala Orduna. Claro que en estos casos, el costo deben asumirlo ellos.

"Son viajeros con exposición a riesgo en viajes muy particulares, tipo aventura, mochilero, que no tiene certezas por dónde va a andar y en destinos como América, sudeste asiático, África", precisa el infectólogo.

"Lo bueno de tener la vacuna pre-exposición es que son solo dos dosis. Y ante la mordedura de un animal, hay que completar dos dosis más, pero no van a necesitar la gammaglobulina, que es lo que más cuesta conseguir en todo el mundo", explica Y refuerza: "La gamma puede costar mucho y si bien el período de incubación de la enfermedad suele no ser menos de un mes, hay que conseguirla lo antes posible".

Todos los profesionales consultados subrayan la importancia de no confiarse y entender que una mordedura es una emergencia. La localización de la herida también es clave: "En cuello o cabeza el virus tiene mayor celeridad para llegar al sistema nervioso central y hacer el cuadro rábico", dice Orduna.

En el caso de viajeros sin vacuna pre-exposición, "siempre se les da el alerta: ningún animal se toca (gato, perro, mono, roedor, el que sea). Si ocurre una mordedura, el viaje se detiene en ese momento, porque la prioridad única a partir del contacto con una situación de riesgo potencialmente rábico es conseguir la profilaxis post-exposición, que en ocasiones puede complicarse", subraya.

Y transmite un mensaje que aplica tanto a ciudades como a destinos turísticos de aventura: "No hay que tocar animales extraños. Ninguno. Ni perros, ni gatos, ni otros más exóticos. Hay áreas de mucho riesgo, como las Cataratas del Iguazú, con los monos y los coatíes, que transmiten rabia potencialmente. No hay que comer nada delante de ellos ni tocarlos. Esto es una consigna para viajes por cualquier parte del mundo".

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